|
管理员 管理员
 
医生 - 帖子
- 1252
- 精华
- 30
- 积分
- 13901
- 金币
- 13901
- 健康币
- 13537
- 威望
- 1917
- 贡献值
- 511
- 魅力
- 141
- 注册时间
- 2007-11-10
|
1#
大 中
小 发表于 2007-12-23 17:37 只看该作者
普通外科学临床进展
普通外科学临床进展 经过几代人艰辛的努力和拼搏,普通外科已进入一个新理念新技术不断涌现,经典理论、技术不断革新和完善的发展阶段。在这一阶段,许多过去的疑难问题被逐一解决,同时又发现了许多新问题。因此交流、分享、剖析和总结普通外科各领域的成果、经验和不足,将有利于推动我国普通外科的进一步发展。下面就国内外普通外科的研究现状以临床和基础科学方面的最新研究进展作一简要回顾与展望。
一、胃肠外科
近年来,临床医生在胃肠外科领域对疾病的认识和处理不断完善。不仅表现在对病因、发病机制的深入研究上,更表现在使研究成果转向临床应用上,诊断上要求早期、定位、定性准确,治疗上要求更趋合理,并向内科、非手术治疗、微创治疗转化。胃肠外科的这种发展趋势在过去的1年中表现的更加明显,具体体现在以下几个方面:
1. 基础研究与临床研究的结合更趋密切。外科分子生物学概念的引入使胃肠道肿瘤的研究进入新阶段。在分子水平上研究肿瘤的发生,通过对癌/抑癌基因、端粒酶的检测以及有价值肿瘤标志物的筛选等手段,弥补当前检查手段之不足,从而达到对胃肠道肿瘤的早期诊断。分子生物学在胃肠外科的应用同时使胃肠道肿瘤治疗方案更趋合理,为肿瘤的免疫治疗、基因治疗开拓广泛的发展前景,诸如P53免疫治疗、微注射基因治疗等。
2. 胃癌的外科治疗。手术是胃癌的主要治疗手段,但什么是合理的手术范围一直是外科学界研究讨论的问题。所谓根治或非根治的概念,当前的共识是,有下列情况之一者均属非根治性,其中包括:腹膜播散、肝脏转移、邻近器官受侵、12-16组淋巴结转移。另有分析指出,接受根治术后的死因中腹膜转移致死者近半数。为此,目前胃癌根治性手术对完全消灭腹腔游离癌细胞(FCC)更加重视,基本原则是采用大量、温热、生理盐水加CDDP+MMC或加入CDDP+Vp16进行腹腔灌洗。在争取治愈的前提下,目前更多讨论了有关提高生活质量问题,研究缩小手术范围的合理性以及探索对早期胃癌进行微创外科治疗方向,并重视对晚期胃癌的综合治疗。
3. 胃肠道出血。临床上对胃肠道出血的定位和病因诊断已取得很大进展,多归因于内镜、选择性内脏动脉造影及放射性核素检查等的应用。急性上消化道出血时的紧急内镜检查改变了原有的出血病因排序,急性胃黏膜病变仅次于消化性溃疡出血,居第二位。贲门黏膜撕裂综合征,胃黏膜下血管异常如Dieulafoy病变、胃动脉硬化血管破裂、血管瘤、出血性十二指肠炎等更加受到外科医师的重视。选择性血管造影对诊断肠道血管异常、憩室出血等有较大价值。以99mTc-RBC为代表的放射性核素扫描检查,则应用于一些少量或间歇性消化道出血病例。无疑,这些检查技术的应用扩充了外科医师对胃肠道出血原因的认识,并能发现胃肠道以外病因所致的出血,从中总结了处理经验,有目的地止血治疗,最大限度地避免了盲目开腹探查、盲目进行脏器切除的不合理处置。
4. 小肠外科。胃肠道被称为创伤、感染及MODS发生的始动器、应激中心。小肠在行使免疫功能、发挥黏膜屏障功能、阻止肠道内细菌和内毒素移位、阻断由于应激失调造成周身炎性反应综合征及其发展方面均起重要作用,而且小肠是人体最大的淋巴库、细菌库,分泌多种消化道激素参与消化系统功能调节。最近这一领域的基础与临床研究颇为活跃。在对危重病人处理中,重视肠道影响,保持消化道通畅,减少细菌和内毒素移位,重视黏膜屏障作用,一改过去对小肠这一区域的沉默状态。加强多学科合作,更进一步缩小内外科界限,发展微创、内镜、介入外科,促进更先进的医疗设备投入使用,将是近期的主要发展方向。在重视胃肠病各有关项目研究与临床应用的同时,移植外科在我国也会得到充分发展。
二、肝脏外科
我国的肝脏外科是在治疗原发性肝细胞癌的过程中发展起来的,并且已经达到国际先进水平。目前,肝脏外科已经进入成熟期,其中手术技术的高度发展是其最显著的标志。肝脏外科手术技术方面的新进展主要包括:①肝血流阻断技术,诸如半肝血流阻断技术、下腔静脉及肝门处预置血管阻断带的全肝血流隔离(HVE)无血肝切除技术等。②肝组织离断和止血设备,诸如超声刀(CUSA)、水刀、红外线凝固止血器、氩气刀、激光刀、等离子刀等。③复杂性肝癌切除以及门静脉取栓、体外转流人工血管移植技术;特殊位置的肝癌,如中央型肝癌及尾状叶肝癌切除。
目前已经有可能诊断出<1.0 cm的肝内病变,无血切肝、肝门部肿瘤切除等技术已经成熟。肿瘤标志物检测、内镜和腔镜、螺旋CT、MRI和介入放射技术以及核素显像等检查手段的采用,大大提高了肝癌的早期诊断水平。在根治性肝切除的前提下,配合肝动脉插管化疗、放疗、生物学治疗以及局部多模式的综合治疗等方法,明显提高了肝癌治疗效果。微创技术在肝癌治疗中的应用目前已越来越受到重视。利用腹腔镜切除周边型小肝癌是一种简单有效的手术方法,但因视野小、出血不易控制等原因,临床上尚不宜作为常规应用。近年,肝脏外科学的基础研究也获得了重要进展。
三、胆道外科
胆道外科学经历一个多世纪的风风雨雨,从萌发以至成熟而又达到“分化”。在21世纪初,传统的胆道外科学受到了巨大挑战,在高度信息化世界,科学技术的发展、微创技术的浪潮和胆道疾病病人的心理趋向,无疑对传统胆道外科学起着“整容”作用。胆道疾病是常见病,结石、肿瘤是胆道疾病的两大主题。当前的肝内胆管结石病已经能较早期发现,结石较局限,有明显的、严格的节段性分布。因此,局限性肝内结石是否更适用于内镜治疗引起了外科界的广泛重视。目前的结论是,肝切除去除病灶辅以随后内镜治疗可以得到最好结果。治疗肝内胆管结石属于重大手术,特别是在一些晚期、复发性结石,伴有肝硬化和门静脉高压、肝功能损害特别严重的病例,目前主张以内镜治疗为宜。
近年来,胆道癌的发病率似有增多趋势。中华医学会外科学会胆道学组先后两次组织全国性和地区性调查,在1098例肝外胆道癌中,胆管癌占75.2%,胆囊癌占24.8%。肝门部胆管癌虽不常见,但约占胆管癌的60%。要提高肝门胆管癌切除后的长期生存率,只能扩大切除范围以增加手术彻底性,似乎已是不争的事实。因此,当前肝门部胆管癌外科治疗方向依然是如何安全地扩大手术切除的范围。
另一方面,腹腔镜技术和肝移植的发展为胆道外科带来了新的问题。腹腔镜胆囊切除术已走过了学习曲线,但胆管损伤仍继续发生。腹腔镜损伤胆管有其突出的特点:胆管损伤的部位高并常累及左、右肝管,特别是右肝管,有时伤及肝动脉,处理此种新型的胆管损伤需要更复杂的外科技术,并会有更严峻的晚期后果,这将是今后胆道外科面临的一个新的难题。肝移植时代的胆道外科已引起重视,因为在我国有更多的晚期胆道疾病患者。肝移植术是解决终末期胆病的最有效手段,但是胆道并发症又成为移植术中的致命弱点。由于胆管系统接受肝动脉单独供血,因此对胆管血供的研究正在成为胆道外科研究的热点之一。此外,关于胆管上皮对创伤的反应、免疫学特性等仍知之甚少,当前对肝移植术中胆道外科的研究,仍然局限于手术的技术方面。因此,对胆道系统的综合研究,应该在本世纪的胆道外科学中占有重要位置。
四、胰腺外科
2005年中华医学会外科学会胰腺外科学组重点就第十届全国胰腺外科学术研讨会上提出的《胰腺癌诊治规范》(征求意见稿)和《2004重症急性胰腺炎诊治草案修订》在全国范围内进行了意见征询。经过深入、广泛的交流和讨论,国内胰腺外科学界就胰腺癌和重症胰腺炎诊治中的若干具有争议的关键性问题初步达成了宝贵共识,这对今后一个时期胰腺外科学的发展具有重要的指导意义。
胰腺癌的早期诊断和中晚期胰腺癌的治疗是胰腺外科医生在临床工作中必须面对的现实问题。提高胰腺癌的早期诊断率需要深刻认识到1)早期诊断与手术疗效的关系。早期胰腺癌手术切除率为90%~100%,5年生存率可达70%~100%,与进展期胰腺癌相比,其治疗结果存在着巨大反差。(2)加强宣教工作、提高对胰腺癌的警惕性、监测高危人群是提高胰腺癌早期诊断率的前提。目前,多学科合作、合理选择辅助检查手段、积极探索新的诊断方法,是尽早确诊胰腺癌的重要途径。对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌高危人群,应首选无创性检查手段进行筛查,如B超、CT、MRI、MRCP和血清学肿瘤标志物等。肿瘤标志物的联合检测与影像学检查结果相结合,可提高阳性率,有助于胰腺癌早期诊断。利用ERCP检查收集纯胰液,刷取脱落细胞行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标志物检测,是近年来胰腺癌早期诊断的一项重要进展。外周血浆中K-ras基因突变的检测具有创伤小、快速准确、重复性好的优点,可用于胰腺癌高危人群的筛选,有可能为胰腺癌早期诊断开辟新的前景。
另外,许多新的影像学检查手段已逐渐开始应用于胰腺癌早期诊断,如胰管镜、胰管内超声、动态螺旋CT加三维重建、PET等,可使越来越多的小胰癌得以发现。在胰腺癌诊断肿瘤标志物的研究中,近期国内外主要从以下三个方面进行研究1)DNA方面,检测肿瘤特异的DNA改变,如基因组DNA突变,CpG岛甲基化和线粒体DNA突变;(2)RNA方面,鉴定通过表达基因的mRNA水平,如CA系列蛋白的mRNA、端粒酶反转录酶亚单位等;(3)蛋白质方面,鉴定出肿瘤基因表达的真正称为肿瘤标志物的蛋白质。
对中晚期胰腺癌的治疗,需重视胰腺癌的分期评估及综合治疗的科学抉择。尽管以手术为主的胰腺癌外科治疗已有半个多世纪的历史,但胰腺癌临床治疗效果并没有实质性改善。因此,目前扩大手术范围以期改善胰腺癌预后的治疗模式受到广泛质疑。随着新化疗药物、化疗方式(如介入、区域灌注化疗)以及新放射治疗技术(如三维立体放疗CRT)、粒子植入放疗及生物治疗的问世,以手术为主的综合治疗模式受到极大重视,胰腺癌治疗逐步回到了科学、理性的决策轨道。术前影像学可切除性综合评估是胰腺癌综合治疗科学决策的重要前提之一。
目前确定不可切除的指征为1)肿瘤包绕多根主要血管尤其是肠系膜上动脉和腹腔干及其分支者;(2)肿瘤侵犯门静脉及其属支,血管腔狭窄长度超过5 cm或内膜破坏者;(3)血管腔闭塞,肿瘤有广泛新生血管或门静脉海绵样变;(4)肿瘤远位器官转移或淋巴结转移伴有血管周围淋巴结融合。至于肿瘤大小并不作为分期评估和可切除性判断的独立指标。当代重症急性胰腺炎的一个重要进展是,上世纪90年代末,在了解重症急性胰腺炎全病程演变规律的前提下,“个体化治疗方案”理念逐步形成。这一理念的核心内涵是,重症急性胰腺炎病人是否有感染要区别对待,无感染者要进行非手术治疗,有感染者要进行手术治疗。由于重症急性胰腺炎第一期坏死组织尚无感染,很自然地引申为“重症急性胰腺炎早期不宜进行手术治疗,需要引流者的手术应在后期及晚期进行”,这是“个体化治疗方案”向手术时机上的扩展。然而,分析近年的临床病例资料发现,有少数第一期病例疾病发展非常迅速,非手术治疗常无效而死亡。经过大量的临床实践和经验总结,最近将此类病例确定为急性重症胰腺炎的一个亚型——暴发性急性胰腺炎,并明确其需手术治疗。对暴发性急性胰腺炎的认识是“个体化治疗方案”的一个突破,其意义在于,对急性重症胰腺炎的认识首先已经不是感染与非感染的甄别,而是暴发型与非暴发型的鉴别。这反映了对急性重症胰腺炎认识的深入,相应的,“个体化治疗方案”的内涵也扩大。
五、疝和腹壁外科
无张力疝修补术自20世纪80年代问世以来,一直引领着疝和腹壁外科的发展。从对腹股沟区解剖学的新认识(如:Fruchaud的耻骨肌孔,该区域从浅入深各层解剖结构对修补手术价值的估计)到新的修补材料以及修补术式的不断问世,无张力疝修补术已成为疝和腹壁外科最活跃的研究领域。目前,国内无张力疝修补手术病例已逾10万例次,总体效果满意,其前景令人鼓舞。但是,随着病例数的增加,无张力疝修补术后的复发问题在近年愈来愈突出。据不完全统计,其术后5年复发率为1%~5.8%,究其原因是多方面的,既有手术者的手术操作和经验因素,又有患者的个体因素。因此,如何降低无张力疝修补术的复发率是疝和腹壁外科亟待解决的问题,而综合国内外学者的宝贵经验,无疑将具有极大的借鉴意义。这些经验主要包括1)术者对腹股沟疝的发生,不能只局限于传统的认识,更不能仅有局部概念,必须建立腹股沟区解剖生理和病理的现代观念,及时掌握无张力疝修补术的理论、基础和新的理念。(2)提倡无张力疝修补术的“个体化”治疗原则,这是减少术后复发的重要因素。不仅包含对麻醉选择、手术切口、无菌操作和缝合技术等多方面共同恪守的原则,而且重点突出了手术操作的“个体化”和材料选择的“个体化”。应根据术中疝的类型、疝环和耻骨肌孔缺损大小、周围腹横筋膜薄弱程度等具体情况,并兼顾患者个体的差异来选择合理的修补方式。例如,Ⅰ型疝可使用平片或传统的Bassini法修补;对Ⅱ型疝和Ⅲ型疝,建议使用疝环填充或平片修补;对疝环缺损>3 cm的Ⅲ型疝、Ⅳ型疝以及疝环缺损虽小,但周围腹横筋膜变薄、无张力的病例,建议使用双层补片修补,加强整个耻骨肌孔的抗力。(3)加强术后防治,通过多种渠道使患者提高自我保护意识,养成良好的生活习惯;同时针对合并有持续腹内高压的患者,应积极治疗原发疾病。
六、肛肠外科
近年来,肛肠外科的发展是巨大的。低位直肠癌外科治疗的新理念和新技术是这一发展阶段最具代表性的体现。这些新的理念和技术具体表现为:
1.外科治疗的目标已经从最初单纯追求手术彻底性转向根治和生活质量兼顾两大目标。通过对直肠癌病理解剖的研究,手术操作技术的改进和器械的发展,直肠癌可行保肛手术的比例明显提高,一度被认为是直肠癌的“金标准手术”——腹会阴切除术已被直肠系膜全切除(TME)所取代。近年的临床实践表明,TME的操作原则为低位直肠癌手术治疗带来了4个结果:降低了局部复发率;提高了保肛手术成功率;保全了术后排尿生殖功能;提高了术后5年生存率。
2.辅助化疗对提高结直肠癌根治术后的长期生存率具有重要意义。新一代化疗药物的问世进一步提高了结直肠癌病人的疗效,大量临床研究已经证实这些药物(卡培他滨、奥沙利铂、伊利替康)对进展期及转移性结直肠癌的疗效。一些原本不能手术的的转移性病变,经过这些药物治疗,延长了生命,有些可以再次手术切除,甚至获得了长期生存。最近国际协作随机对照的前瞻性研究结果表明,FOLFOX方案优于5-FU+LV的结直肠术后辅助化疗方案。继之,另一个新的大型国际随机对照前瞻性研究(X-ACT)表明,口服利妥昔单抗的疗效亦优于5-FU+LV方案。这些研究显示,根治手术与术后辅助化疗相结合是提高手术疗效的重要措施,是结直肠癌综合治疗不可或缺的一个组成部分。
3.新辅助治疗促进肿瘤降期是进一步提高根治性手术治疗的希望。尽管TME和术后辅助化疗已将直肠癌的5年生存率提高至70%~80%,但面对就诊病例中3/4属中晚期病变的情况,再进一步提高治疗效果非常艰难。从最近的资料看,术前放化疗结合的新辅助治疗,确能有效达到术前肿瘤降期的目的,提高了手术切除率,增加了保肛手术的比例。
七、移植外科
临床腹内脏器移植主要是肝、胰腺、小肠与脾等脏器的单一或多个联合移植,这一领域近年发展迅猛。现分述如下。
1.在移植例数稳步增加的同时,移植物有功能率不断大幅度上升。如肝移植1年有功能率自90年代初的70%,提高到目前的80%,少数单位已达90%以上,胰腺移植同样达到80%~90%以上;肝与胰腺5年有功能存活率都在70%~80%以上。
2. 根据远期疗效观察,对移植适应证作了合理调整。良性终末期疾病肝功能衰竭如终末期肝硬化、Wilson病,上升为肝移植主要适应证;肝恶性肿瘤地位下降,但仍留在适应证中,宜选择恶性程度低的AFP阴性癌、肝门部胆管癌;放弃恶性程度高的胆管细胞癌,或将移植时机提前到早期小肝癌阶段,特别是对伴有肝硬化者,疗效较单纯肝切除为佳。此外,肝移植扩大到急诊应用,以抢救急性暴发性肝功能衰竭和首次移植肝失功能。
3. 新的移植术式得到进一步推广应用。如肝移植,利用成人供肝给儿童的缩小体积性移植或分成二个半肝,给两个受者的分割式移植(一肝二受)。胰腺移植主要让位于胰肾联合移植,后者多一期施行,也可以分期,胰腺主要带十二指肠段,后者与膀胱或空肠吻合。小肠移植以二期手术取代一期原位移植,并多采用下端空肠和上段回肠作节段移植。
4.术前检测HLA供受者配型有了改进。现已多方面证实,胰腺移植、肝移植如HLA位点(特别是DR)错配会使长期存活率降低20%左右。因此,目前主张普遍推行国际标准6点位HLA配型(HLA-A、B、DR)。采用快速配型法单克隆抗体和免疫磁珠技术,2小时即有结果,较传统法快4小时。采用群体反应性抗体(PRA)检测受者预存抗体,敏感性较单一淋巴毒试验(CDC)高20%。
5. 免疫抑制剂应用有新规范。基本方案已稳定为环孢素A(CsA)为主,联合硫唑嘌呤(Aza)和泼尼松的三联用药。胰肾联合移植倾向于四联［加用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)］可减少急性排斥次数,增加肾功能存活率。发生急性排斥反应时,则以大剂量甲泼尼龙作冲击治疗;如冲击无效,需施以挽救治疗,用ALG或OKT3一疗程(最多2周),也可采用FK506替代CsA。第三代免疫抑制剂(西罗莫司、麦考酚酸酯)与第二代FK506有协同作用,第四代新药FTY720有明显的抗免疫反应特异性,可直接影响淋巴细胞,但不殃及粒细胞和单核细胞活性。Calne提出“几乎耐受”新概念,即以减少用药量、单一用药、减少并发症来达到维持长期稳定移植功能效果,给移植学界增加了信心。
七、脾与门脉高压外科
脾保留性手术和脾脏移植是脾外科临床和研究热点。
虽然采用脾保留性手术治疗脾外伤的观点已得到广泛认同,但对门静脉高压症、某些血液病的保脾始终存有争议。对依赖输注抗血友病球蛋白(AHG)的重度血友病甲患者,寻求能缓解临床症状、提高生活质量的治疗方法一直是临床医生梦寐以求的。脾脏能够产生Ⅷ﹕C,利用这一功能进行异体间脾移植可以从根本上治愈血友病甲。我国在脾移植治疗血友病甲方面,无论是病例数量还是移植效果都居于国际领先水平。
我国门静脉高压症的外科发展已经比较成熟。中华医学会外科学会自1983年成立门静脉高压症学组前后,迄今已召开过八次全国性专题讨论会,极大推动了我国门静脉外科的发展。近年根据我国的实际情况,参照国外发展趋势,国内门静脉外科出现了一些新特点,具体表现在:
1. 倾向于采用药物治疗。现开发的药物较多,可降低门静脉压力20%以上,内镜硬化剂注射和套扎也是首选方法,均可有效防止出血,如发生出血,仍尽可能采用非手术治疗,包括急诊内镜止血,滴注生长抑素、垂体后叶素,四腔气囊管压迫等,一般不采用急诊手术。实在不能止血时,采用经颈静脉门体分流术(TIPS)。
2. 预防性手术一般不做,但不是禁忌。应根据病人的具体情况,如肝功能、静脉曲张严重程度等来决定手术适应证。
3. 术式选择更趋个体化。由于不同患者处于不同的的代偿状态,应根据个体的代偿能力即侧支是否代偿充分来选择术式。目前认为,术前应进行各种无创的影像学血管造影及血液动力学检查。虽然对采用分流术还是断流术仍存有争议,但对有些肝功能较差的患者,在选择术式时,避免采用影响肝门部解剖的手术,以免给以后可能施行的肝移植留下技术上的困难。
4. 部分门静脉高压病例已经具备肝移植适应证。随着技术水平的提高和有效抗病毒药物的不断开发,因肝硬化而行肝移植者越来越多,部分肝硬化合并门静脉高压症的病人得以从根本上治愈,无疑对终末期肝硬化合并重度食管静脉曲张患者提供了长期健康生存的良机。
八、腹腔镜及微创外科
我国腹腔镜外科的发展已进入肿瘤微创外科时代。
在肿瘤外科方面,腹腔镜的应用可分为诊断和治疗两个方面。腹腔镜在肿瘤诊断中的应用目前已无异议。对于恶性肿瘤而言,腹腔镜应用于肿瘤外科治疗的有效性、安全性以及术后长期疗效问题始终是备受关注的焦点之一。
腹腔镜手术治疗结直肠癌具有相当积极的意义,随着更多大宗病例前瞻性随机对照研究的完成,腹腔镜结直肠癌手术的安全性与疗效将会得到进一步证实,应用前景良好。手术后长期生存率、生活质量、卫生经济学评价将是今后腹腔镜结直肠恶性肿瘤手术备受关注的焦点之一。随着腹腔镜技术的不断发展和腹腔镜手术器械的不断优化,有些手术如中低位直肠癌的直肠全系膜切除在腹腔镜下操作较开腹更具优势。
腹腔镜胃癌手术近年来在***发展较快,而在世界范围内,则不如腹腔镜结直肠癌手术普及。对于无淋巴结转移的早期胃癌,目前主张采用腹腔镜胃局部切除术。对于有淋巴结转移可能的Ⅰ、Ⅱ期胃癌则需行腹腔镜胃远端切除术,而腹腔镜全胃切除术则开展较少。由于腹腔镜胃癌根治手术操作复杂,无论是游离胃体、切除标本或消化道重建,还是清扫各组淋巴结,其操作步骤及操作平面多,且整个手术操作均没有很好的单一间隙,使手术难度增加,目前推广仍有困难。腹腔镜手术治疗胃癌能否达到足够切缘以及淋巴结清扫范围是外科医师普遍关心的问题之一。从短期效果看,Ⅰ~Ⅳ期胃癌施行腹腔镜全胃切除者在清扫淋巴结数目、短期生存率方面与开腹组差异并无显著性。
关于腹腔镜小肠切除术的手术方式,目前认为主要包括全腹腔镜小肠切除术与腹腔镜辅助小肠切除术两种。在操作中的最大不同在于,前者的肠段切除与消化道重建均在腹腔内完成,而后者则在腹腔镜对病变肠段进行定位后,将肠段拖出至腹腔外完成肠段切除与吻合。由于两者所需切口大小相似,而后者的手术时间与手术费用较前者更低,因此腹腔镜辅助手术可能更符合我国经济现状和腹腔镜发展的实际情况。
腹腔镜胰体尾切除是目前开展最多的腹腔镜胰腺手术,技术较成熟,适用于各类胰体尾部肿瘤,如囊腺瘤、囊腺癌、胰岛细胞瘤等。现有资料显示该手术安全、可行,最后结论有待大样本随机对照研究证实。对良性肿瘤,尚可以行保留脾脏的胰体尾部切除术。
腹腔镜胰十二指肠切除术是目前腹腔镜外科最大、最难的手术之一,至今国内外报道的病例数很少。浙江大学邵逸夫医院2005年初完成1例完全腹腔镜下胰十二指肠切除。目前能开展腹腔镜肝切除的肝脏良性疾病有:血管瘤、肝内胆管结石、多发性肝囊肿等。对肝脏恶性肿瘤,近年来术中腹腔镜超声的引入,不仅可判断肿瘤边缘,指导肝切除范围,而且可以清楚地显示肿瘤与临近重要管道的关系,避免术中损伤,同时可发现术前检查遗漏的病变。最近有报道2例腹腔镜下活体供肝(左外叶)切取成功,并顺利进行亲体移植。这标志着腹腔镜肝切除在目的和功能上的深刻演变,即由单纯切除病变肝脏组织发展到切取正常肝组织并且要保证其功能的完好而移植于受体。这种变化可能会带动其他领域腹腔镜技术功能上的变革。
九、血管外科
随着腔内治疗概念和技术的逐步推广,我国腔内血管外科发展迅猛。目前腔内治疗主要用于主髂动脉闭塞症、锁骨下动脉狭窄、肾动脉狭窄、Ⅰ(Ⅱ)型腹主动脉瘤(AAA)、Debakey Ⅲ型主动脉夹层等动脉疾病。大部分胸主动脉瘤、近主动脉弓的主动脉夹层和降主动脉瘤、Ⅲ型及破裂AAA病人丧失了腔内治疗机会。如果施行传统手术,这些疾病患者的手术死亡率和致残率均相当高。为此,发展并利用最新的腔内技术和器具来治疗高风险动脉疾病已经成为血管外科的主要努力方向,如采用主动脉弓分支动脉转流结合腔内人工血管内支架置入来治疗近主动脉弓主动脉夹层和降主动脉瘤;采用开窗型或分支型主动脉腔内移植物来治疗Ⅲ型AAA、胸腹主动脉瘤、主动脉弓动脉瘤,在修复动脉瘤的同时保证内脏动脉及主动脉弓分支动脉的通畅;采用颈动脉作为入路动脉植入腔内移植物来治疗Debakey Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层;通过减小释放系统的口径、增加其柔韧度来适应各种复杂情况的入路动脉。
动脉瘤腔内治疗存在内漏这一特殊并发症,动脉闭塞置入支架也会出现内膜增生再狭窄的情况。因此,研发新的设备和技术来防治这些并发症已经成为当前血管外科研究的热点。对再狭窄的防治促进了血管疾病基因治疗的发展,国内目前已有较多的研究工作正在进行中,如何从实验研究过渡到临床应用,尚需努力。
十、乳腺与内分泌外科
近年,随着几项有重大影响的大样本前瞻性随机对照研究结果的公布,外科医师对乳腺癌的治疗理念发生了根本性重大变化,从“能切多少就切多少”转变为“需要切的才切”。理念的转变推动了乳腺外科治疗策略的发展与技术创新。
首先,在外科治疗策略上有两个重大进展1)保留乳房手术。近期,新英格兰医学杂志同时发表两篇随访时间长达20年的大规模随机对照研究,证实在严格掌握手术指征和术后规范治疗情况下,对早期乳腺癌和临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保留乳房的手术可取得与根治性手术相同的长期预后,而保留乳房手术后患者的形体美观和上肢功能明显改善,且手术并发症减少,生活质量显著提高。(2)前哨淋巴结在乳腺癌腋窝淋巴结转移中的意义。对乳腺癌腋窝淋巴结转移规律的研究证实,前哨淋巴结是乳腺癌向腋窝转移的第一个淋巴结,当前哨淋巴结阴性时腋窝淋巴结也无转移,术前或术后检测前哨淋巴结可作为是否行淋巴结清扫的指征。从而改变了乳腺癌外科手术必须切除乳房和必须清扫腋窝淋巴结的传统观念。
强调在保证局部切除彻底性的同时,注意保持形体美观和功能,在改善预后的同时注重生活质量,是现代乳腺癌外科治疗策略的重大变化。其次,微创的观念和技术在乳腺外科领域得到了最佳体现和应用。
甲状腺癌治疗是甲状腺外科研究的重点,同时也是多年来争论的焦点。主要分歧有两点:一,对于可疑为癌的甲状腺结节如何处理?二,对已经确诊的甲状腺癌采用哪种治疗方案最佳?经过大量的临床实践以及深入、广泛的交流和讨论,近年来多数学者对这些分歧逐渐取得了相对统一的认识。
1. 甲状腺结节(甲状腺腺瘤):目前国内多数医院均主张甲状腺腺瘤应施行病侧腺叶切除,其理由是临床有时不易区别良恶性,而隐匿性甲状腺癌发生率则有逐年增加趋势。
2.甲状腺乳头状腺癌和滤泡状腺癌:无颈淋巴结转移,可作腺叶加峡部、或加对侧部分腺叶切除;有颈部淋巴结转移,同时作颈淋巴结清扫。如侵犯较广泛,有远处转移(Ⅳ期),
尽量行甲状腺全切,不强求颈淋巴结过度清扫,术后给予核素或外放射治疗。甲状腺髓样癌常侵犯淋巴结和远处转移。散发型髓样癌无颈淋巴结肿大者,均可行全甲状腺切除、颈中央淋巴结清扫和同侧功能性颈淋巴结大块切除术;家族型髓样癌可行全甲状腺切除加双侧功能性颈淋巴结广泛清扫;转移灶仅限于颈淋巴结者,再次手术可使降钙素水平下降至正常,但有广泛转移的患者迄今手术治疗效果不理想。甲状腺未分化癌一旦确诊,癌瘤局部多已侵犯至喉、气管、肌肉、淋巴结而无法手术切除,常死于呼吸道梗阻。因此,应尽量切除局部肿瘤,并作气管切开,以缓解气管阻塞,争取时间以行外放射治疗和化疗。
十一、危重病与外科感染
最近,对脓毒症(即感染引起的全身炎症反应综合征,SIRS)的本质及其与内毒素血症的关系有了更深刻认识。虽然感染对于SIRS的发展是重要的,但SIRS可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生、发展;细菌和毒素的作用仅仅在于可能触发SIRS,而SIRS的发生与否及轻重程度则完全取决于机体反应,SIRS的本质是机体对致炎物质的反应,而这种反应一经触发,即可循自身规律发展,不管原触发因素是什么或是否依然存在。
现在认为,传统的抗感染和器官功能支持治疗仍难以遏制SIRS,应设法调控炎症反应,阻断SIRS的发展,中断炎症介质的“瀑布样效应”,从而预防MODS的发生。目前,在这方面研究最活跃的是抗内毒素治疗,研究热点包括1)抗生素对内毒素水平的影响;(2)抗内毒素单克隆抗体的临床应用;(3)阻断内毒素与其受体结合的临床前试验;(4)抑制炎症因子;(5)血液净化。由此可见,脓毒症与内毒素血症是新世纪感染外科最富有挑战性的研究课题。
十二、营养支持
营养支持最近新的主要研究成果有:
1. 大手术、较长时间的传统胃肠外营养、较大剂量的化疗等均可导致不同程度的肠黏膜屏障损伤。一旦肠上皮广泛剥脱、隐窝干细胞凋亡,即便给予特殊营养素或改为肠内营养也难以恢复。在没有上皮细胞的正常调理下,输入的肠内营养物质不但起不到应有的保护作用,反而会被当作异物而消耗掉宝贵的免疫资源并引起较严重的系统性炎症反应。因此,早期发现并避免肠黏膜萎缩是营养支持发挥作用的重要前提。
2. 只要适应证选择合理,肠外、肠内营养均能发挥各自的优点,同时也应看到两者都可以出现并发症。目前营养界已达成共识:只要胃肠功能存在(即使仅部分肠管存在部分功能),就应该使用肠内营养。需要明确的是,使用肠内营养并不意味着必须将全部所需营养物质都经肠内给予,要动态观察,能耐受多少就给多少,一点都不耐受就停用,不要强求。
3. 谷氨酰胺、精氨酸、W3脂肪酸、核苷酸等具有营养和免疫功效的营养物质可能为临床带来双重有益的治疗效果:一方面促进细胞生长、蛋白质合成;另一方面,抑制炎症因子、减轻免疫抑制、增强免疫反应。由此提出“免疫营养(Immunutrition, IMN)”治疗的全新概念,目前已是临床营养领域的研究热点。
4. 许多原属营养支持禁忌证的疾病,在不断的研究和实践下已成为适应证。急性重症胰腺炎(SAP)的肠内营养支持是一个典型案例。现在趋于共识的是,一旦肠麻痹消失或已有少量肠蠕动即可开始屈氏韧带以下的肠内营养,但一定要注意,早期肠内营养重点在于给肠黏膜细胞本身提供少量营养以免其损伤而导致大量细菌移位,并不是给整个机体提供全量能量,这才是早期肠内营养最有价值的作用。
|
