慢性萎缩性胃炎癌前病变的中医证治

马健     刘春燕
(黑龙江中医药大学附属第一医院 消化二科  哈尔滨 150040 联系电话13895711531)
摘要:本文从病因病机、辨证论治和基础固定方治疗三个方面综述了中医药治疗胃癌前病变的临床进展概况。从病理学、生化、分子生物学等角度,将临床有效方药进行的实验研究作了概述。最后对该病中医药研究目前存在的问题与对策进行了分析。
关键词:胃癌前病变 中医药治疗 研究进展
目前现代医学对胃癌前病变的基础研究取得了令人瞩目的进展,但临床仍缺乏理想的阻断或逆转这种病变的手段。中医药在这一领域中独具特色,并初步显示出它的优越性和广阔的发展前景。 大量临床治疗及实验研究都表明，中医药可使部分肠化生和异型增生减轻或消失。现将近年来的有关文献作一综述。
1 病因病机
胃癌癌前病变属中医“胃脘痛”、“胃痞”、“嘈杂”、“嗳气”等范畴。其病因主要可归纳为:1饮食不规律、饥饱无常或经常进食生冷热辣等刺激性食物,损伤脾胃,升降失调;2情志抑郁或急躁易怒,肝失疏泄或木郁化火,横逆犯胃;3忧思劳倦,脾失健运,水湿内生;4禀赋不足,脾胃虚弱。初病在经,久病入络,本病在临床上常表现为虚实兼见。
一般认为本虚标实是其病机的根本特点，脾虚是本，气滞、湿热、瘀血是标。关于本病的病机, 曹志群[1]等认为脾胃虚损,气阴不足,中焦壅塞,升降失职,必然使胃之受纳、腐熟,脾之运化水谷精微功能受到影响。饮食不为精微反而阻碍滞中焦成积,化热蕴毒,气机不行,日久入络血瘀成积，更加损伤胃粘膜,而变生癌前病变"。章力勤[2]等则认为本病是“虚寒夹瘀所致”。周学文 [3] 等认为基本病机是“以脾胃虚弱,升降失常为本,热毒侵袭,肝胃郁热为标,久病入络,气血瘀滞为变"。另有部分研究者在重视脾胃虚弱的基础上强调某一病机环节对本病的重要影响。杨文轩[4]强调“血瘀是CAG发生的重要原因,饮食不节致瘀,忧思恼怒致瘀,升降失职致瘀,化源异常致瘀,血溢脉外致瘀,阳气虚损致瘀为其发病的关键"。储浩然 [5]等认为“病机关键在于中阳不振,但由于病因复杂或因机体禀赋不同,往往兼有气滞血瘀,或在疾病的某个阶段表现为湿热中阻或胃阴亏虚,是本虚标实,虚实夹杂的病变"。常致瘀,血溢脉外致瘀,阳气虚损致瘀为其发病的关键"。储浩然[5]等认为“病机关键在于中阳不振,但由于病因复杂或因机体禀赋不同,往往兼有气滞血瘀,或在疾病的某个阶段表现为湿热中阻或胃阴亏虚,是本虚标实,虚实夹杂的病变"。
2 临床观察
2.1 辨证论治
根据1989年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的《慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准试行方案》一般可将慢性胃炎分为五个证型，即脾胃虚弱型、肝胃不和型、胃阴不足型、脾胃湿热型和胃络瘀血型。但各地医家根据自己的临床实践又有不同的认识。代二庆[6]等认为从慢性萎缩性胃炎至胃癌癌前病变演变的过程中,早期多属于血瘀热毒,中期多属于阴虚有热,后期则属于气阴两虚。据此研制了相应的 “善胃I-III号” 中药制剂,以猴头菌片为对照组。研究发现“善胃I-III号”在临床症状改善、总体疗效方面优于对照组(P<0.005)。 袁红霞[7]等在此基础上近一步探讨其逆转胃癌前期病变的分子机制，认为“其作用可能与抑制胃癌前期病变时胃黏膜EGF、EGFR、TGF2A的过度表达有关”。尹光耀[8]等选用胃康复冲剂(黄芪、茯苓、白术、甘草等)加减治疗脾气虚、脾阳虚、脾阴虚、脾虚气滞四型胃癌癌前病变,以胃苏冲剂为对照组,结果发现轻中度肠化及异型增生治疗组疗效高于对照组,但不完全性结肠型化生2组间疗效无显著性差异。尹光耀[9]等认为“胃康复冲剂逆转脾虚证癌前病变是通过改善胃黏膜Zn、 Cu、 cAMP和 SOD水平,促进细胞分化,提高细胞免疫功能,降低氧自由基和LPO来实现的"。李雁[10]等将本病50例患者分为四型:脾胃虚弱型、胃阴不足型、肝胃不足型、脾胃湿热型，分别以香砂六君子汤、沙参麦冬汤、柴胡疏肝散、藿朴夏苓汤加减。每日1剂,治疗3月,结果有效率为96%。
2.2 固定基本方治疗
应用固定基本方治疗本病近年来日益受到人们的重视，执法各有侧重，归纳起来主要包括以下几个方面。
2.2.1 健脾益气为主 曹志群[1]等认为通过修复与保护胃壁屏障的结构与功能，是健脾法防治胃癌癌前病变的重要作用环节。李春婷[12]等自拟仁术健胃颗粒(黄芪、白术、薏苡仁、莪术等),以胃复春为对照组治疗胃癌癌前病变患者,结果治疗组肠化生及异型增生治疗总有效率均显著高于对照组,同时CEA、PCNA降低明显,血清SOD明显升高,脂质过氧化物明显降低,提示仁术健胃颗粒具有较好的抗氧化、清除自由基、抗细胞过度增殖等作用,能有效逆转胃粘膜癌前病变"。 陆为民[12]等对此进一步研究认为“仁术健胃颗粒可抑制癌基因的活化和抑癌基因的失活，促进胃癌前细胞的凋亡，根除Hp减轻和削弱Hp的毒力，调节血清一氧化氮(NO)水平， 从而逆转胃癌癌前病变”。金萍[13]等自拟萎炎康（党参、黄芪、白术、茯苓、山药等）并在此基础上加减治疗25例患者,疗程为3个月,设胃复春为对照组,两组症状改善有效率分别为89.13%、68.75%;胃镜改善有效率分别为84.78%、62.5%,Hp清除率分别为80%、33.33%"。
2.2.2 活血化瘀为用 本病气滞、气虚、虚寒均可导致血瘀。各医家临床实践证明,活血化瘀类药能改善微循环,加快血流速度,改善组织营养,促进恢复,能降低毛细血管通透性,减少炎症渗出,促进炎症吸收。吴义堂[14]等用自拟的以活血化瘀为主要治则的红英汤(红藤、蒲公英、当归、黄芪、丹参等)加减治疗慢性萎缩性胃炎65例,并设对照组进行比较,从综合疗效、胃镜疗效、病理疗效看,中医组明显好于对照组。
2.2.3 消痞除满,健脾和胃 是迅速改善痛、痞、胀症状的有效方法。莫剑波[15]用加味枳实消痞丸(枳实、厚朴、党参、茯苓、白术、麦芽、郁金、白芍、半边莲等研末,炼蜜为丸,每丸7g)口服,每次2丸,每日3次。对照组用香砂养胃丸口服,每次9g,每日3次。两组均服6月为1个疗程。共治疗30例,有效率分别为86.7%和66.6%。
2.2.4 多法并用 慢性萎缩性胃炎癌前病变常集多种病因病机为一身。李寿山[16]教授认为“虚、滞、湿、火、瘀”存在于本病的全过程，拟定“补、消、温、清、和”合用的“消痞汤”（党参、白术、枳实、半夏、莪术、苦参等），随证加减治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变87例，治疗后中重度肠上皮化生和异型增生转为轻度59例，消失５例，无变化23例，总有效率为73.5％。治疗前HP阳性者85例治疗后HP阳性者4例，总有效率为95.3％。
3 实验研究
3.1 直接修复胃粘膜
胃癌前病变直接表现为胃粘膜的损伤。中药逆转代表胃粘膜宏观和微观损伤的多项病理、生化等指标,直接修复胃粘膜损伤,达到治疗胃癌癌前病变的目的。田垒[17]等实验研究健脾化瘀方(党参、白术、茯苓、郁金等)对大鼠病理组织及胃泌素等方面的影响,发现健脾化瘀方能够明显阻断进一步向胃癌转化的过程,并能有效修复已损伤的胃黏膜组织,降低胃癌前变及胃癌的发生率从而起到了防治的效果。王茵萍等[18]研究穴注黄芪、当归注射液对慢性萎缩性胃炎癌前病变大鼠超微结构的影响时,发现该种穴注法可明显逆转细胞线粒体退变,增加粘原颗粒,缩小上皮细胞间隙,保护胃粘膜屏障而逆转癌前病变。
3.2抗氧化作用的研究
樊纪民[19]等以环磷酰胺诱发小鼠骨髓多染红细胞微核形成,而后予胃萎灵(乌梅、细辛、干姜、桂枝等)灌胃,结果发现胃萎灵可明显降低微核形成率,提高小鼠肝脏谷胱甘肽--转移酶活性及谷胱甘肽含量,并显著抑制巴豆油诱发的鸟氨酸脱羧酶活性及肝线粒体脂质过氧化,使线粒体活性增高,脂质过氧化物丙二醛生成减少,提示胃萎灵具有一定的抗突变作用,能清除机体内自由基。
3.3 有关细胞增殖及基因表达的研究
胡运莲[20]等使用免疫组化法研究加味左金丸对大鼠胃癌前病变胃粘膜EGFR、VEGF、C-met、Bcl-2、P53表达的影响,结果EGFR、VEGF、Bcl-2蛋白表达明显低于自然恢复组(P<0.05或P<0.01),从而抑制细胞增殖和诱导细胞凋亡,进而发挥治疗大鼠胃癌前病变的作用,而对C-met表达无影响。姚保泰［21］等采用 MNNG饮水法建立大鼠胃癌前病变模型，用盐酸小檗碱预防和大、中、小 ３ 种剂量干预治疗， 结果经盐酸小檗碱干预大鼠，其癌前病变的发生率明显降低，与模型组比较 P<0.05；细胞凋亡率显著提高，３种剂量组与模型组比较均 P<0.05；并伴有Bcl-2、突变型 P53 基因蛋白表达水平降低， 野生型 P53基因 mRNA水平升高， Bcl-2 基因 mRNA 水平下调，其中以大剂量组尤为显著，与模型组比较 P<0.01。
3.4 对胃肠道激素的影响
    邵荣世［22］等研究发现胃宁茶（由紫苏、白豆蔻、莪术、黄连等组成）高、中、低剂量组与大鼠CAG 模型组比较，胃宁茶袋泡剂能降低血清胃泌素含量 （P<0.01），提高胃黏膜 PGE2 水平（P<0.01） 和cAMP 含量（P<0.05），降低 cGMP含量（P<0.05）， 改善胃黏膜血流量（P<0.05），减轻胃黏膜病理改变（P<0.05），促进胃排空（P<0.01）。说明胃宁茶袋泡剂是通过调节胃肠道激素，调整免疫功能，加强胃黏膜屏障，改善胃黏膜血流，减轻炎症发生及腺体破坏，逆转上皮增生和肠化生，促进胃肠蠕动，加快胃排空及胃动力功能恢复而达到治疗目的。
4 问题与展望
4.1 辨证及诊断标准、疗效判定标准等不完全统一
目前普遍认为IIb型肠化属于癌前病变,因此,PLGC的诊断,应该以胃粘膜的IIb型肠化或/和中、重度异型增生为统一诊断标准。从目前报道的资料来看疗效标准尚不统一,应以胃镜病理疗效为基准。      
4.2 科研设计不完善
许多是临床的回顾性总结，而严格科学设计的前瞻性研究资料较少。进行严格设计的大样本多中心的临床研究、机理研究尚待加强。
4.3 对中药毒副作用的研究缺乏
中药在有效抑制癌组织基因表达的同时，对正常组织是否有影响，少有报道。例如除恶性肿瘤细胞有端粒酶活性表达外，正常人类具有再生能力的细胞也有不同水平的端粒酶活性表达，中药方剂在抑制端粒酶活性的同时，对这些细胞是否也有影响，有待我们进一步研究。
    建立规范的辨证诊疗标准和疗效评定标准，科学设计研究方案,大量收集相关病例进行随机对照实验,进一步筛选有效药物或方剂，研制合理剂型，提高本病的远期疗效；在此基础上，阐明本病的发病和中医药治疗机制，是我们今后努力的方向。
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