中国人溃疡病年发病率 0.84‰
溃疡愈合率：90％
5%-10% 溃疡延迟愈合, 不愈合

溃疡为什么会难治和复发?难治性溃疡的定义:
    标准剂量H2-RA或PPI正规治疗
        GU:  H2-RA x 3月，PPI x 8周
        DU:  H2-RA x 2月，PPI x 6周
    溃疡不愈，愈合缓慢，复发频繁

溃疡难治的可能因素

无幽门螺杆菌无溃疡

Hp毒力和致病性被揭示


——确认是慢性胃炎、溃疡病的主要病因
——胃癌、MLAT淋巴瘤的重要因素
——根除H.pylori已达成共识

Hp耐药
顺从性差
方案不对，疗程剂量不足

临床分离Hp菌株：347
  克拉霉素耐药率： 13％
  甲硝唑耐药率：   25%
  阿莫西林耐药率：0.9%

克拉霉素 (5-25%)
甲硝唑 (发展中国家50-80% )
四环素 (0-5%)
阿莫西林(0-1%)

全国17个中心
共入组910例  
Hp对克拉霉素耐药率24.9%
甲硝唑72.2%

LCA组为82.9%
LCM组69.4%
血清抗体检测结果：CagA-IgG78.0% Ure-IgG93.2%，Hsp60-IgG14.7%

Hp耐药菌株对根除治疗的影响

67 H. pylori 菌株
克拉霉素和甲硝唑耐药率：91％ and 82.1%
两者耐药：77.6%
阿莫西林和四环素耐药率：0
78％对左氧氟沙星敏感


94 例两次根除失败
克拉霉素和甲硝唑耐药率：95％ and 100%
左氧氟沙星：31％
阿莫西林和四环素耐药率：0

93 例Hp感染患者
服药>60%－Hp根除率96％
服药<60%－Hp根除率69％

服用 NSAID
H. pylori 试验假阴性
遗传易感性
胃酸分泌过多（特发性，胃泌素瘤）
非消化性溃疡：胃癌，克罗恩病

年龄65岁：UGIB最密切因素
既往消化性溃疡或并发症史
大剂量，联合服用NSAIDs
同时服用激素
频繁换用不同NSAIDs药
NSAIDs合用小剂量阿斯匹林

难治性溃疡60 例
对照组（非难治性溃疡）54例
难治性溃疡组40% 服用NSAID(P < 0.006)
血小板环氧合酶活性检测： 43.7% 隐匿性使用NSAID
近期使用抗生素或 bismuth（至少停用4周）
PPIs （至少停用1-2周）
消化道出血
取样本过少

特发性
胃窦G细胞增生
胃泌素瘤

任何难治性和复发性溃疡需排除胃泌素瘤

胃泌素瘤：胃pH<5,血清胃泌素明显升高
继发性高胃泌素血症(萎缩性胃炎）
特发性胃酸增多：（餐后胃酸增多，胃排空加快）
使用PPI
胰泌素刺激试验有助于鉴别

H. pylori感染 (odds ratio [OR], 4.3;                         95% CI, 2.2–8.3)
吸烟 (OR, 3.8; CI, 1.7–9.8)
应急 (OR, 3.0; CI, 1.4–6.6)

难治性消化性溃疡

Hp，NSAID
愈合质量
并发症
难治性溃疡
严重疤痕形成

11983例调查  溃疡病年患病率0.84‰

溃疡病平均愈合率86%---95%左右

HP根除后溃疡年复发率6.45%

HP阳性溃疡年复发率达23.33%

溃疡愈合质量概念
1990年，Tarnawski.
  所谓愈合的实验性胃溃疡事实存在着许多组织学和超微结构异常
1990年末，Tarnawski.
  首次提出溃疡愈合质量的概念：
      认为溃疡愈合不仅需粘膜缺失的修复，
      更需要粘膜下组织结构的修复重建

H.pylori感染
胃肠激素
严重疤痕
粘膜血流减少
抗溃疡药物使用不当

组织学判断 (2周, 2、3、4月)
初愈溃疡:
1. 粘膜厚度薄25-45%,腺体分化不良,细胞变性
2. 腺体明显扩大,腺体分化差,结缔组织多
3. 支持性微血管网明显减少

溃疡愈合质量判断(2)
EUS 判断. 一年随访复发率
高质量: 粘膜厚度正常,粘膜下结构清楚,
          无低回声团块；复发率4.5%
中质量: 粘膜厚度较薄或粘膜下有低回声团块
          存在；复发率40.9%
低质量: 粘膜厚度薄和粘膜下低回声团块存在；
          复发率75%

普通胃镜判断.EUS评估质量                        
     S1(Sa) 红色疤痕期, 高质量21.1%(11/52例)
     S2(Sb/Sc)白色疤痕期
    (Sb凹凸型白色疤痕/Sc平坦型白色疤痕)           
     高质量70.4%(19/27 例)
溃疡愈合高质量在3个月后Sc中评价最高