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小 发表于 2008-3-9 21:38 只看该作者
慢性乙型肝炎的中西医结合治疗
叶永安
中医药治疗慢性乙型肝炎在我国具有悠久的历史，临床积累了丰富的经验。但足，也应该看到，尽管临床治疗慢性乙型肝炎的中成药品种繁多，治疗手段亦不少，但提供给临床医生参考的证据级别较高的资料相对不足，以至于给评价中医药的疗效带来难度。目前西药的临床应用也较广泛，随着长期应用，其相关问题也随之增多。我们所面临的主要问题之一是如何在现有基础下，扬长避短，进一步提高慢悱乙型肝炎的治疗效果。
若按慢性乙型肝炎所伴随的不同病圳阶段可分为：(1)慢性乙型肝炎：慢性乙删肝炎病毒携带者；肝功能异常(ALT 1～2×ULN和ALT≥2×ULN)的慢性乙型肝炎(包括HbeAg阳性和HBeAg 阴性)。(2)伴有病理改变的慢性乙型肝炎：伴肝纤维化的慢性乙型肝炎；肝硬化代偿和失代偿的慢性乙型肝炎；伴肝癌的慢性乙型肝炎。
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慢性乙型肝炎中医药治疗 在长期临床实践及科技部连续攻关项目实施以来，众多的中医专家开展了相关的基本理论、证候及治疗方药的研究，展示了中医药在慢性乙型肝炎防治中的优势环节和切入点，证明中医药在抗病毒、调节免疫、抗肝纤维化、改善肝脏炎症及微循环、降酶退黄、延长生命、改善临床症状和生存质量等方面显示出综合优势。但单从抗病毒方面讲，则不是中医药的最佳优势。
以中医药为主要治疗手段的人群：慢性乙型肝炎病毒携带者；ALT在1～2×ULN的慢性乙型肝炎；慢性乙型肝炎肝纤维化；肝硬化失代偿期慢性乙型肝炎。通过中医药的综合调节作用，促使慢性乙型肝炎病毒携带者和ALT在1～2×ULN的慢性乙型肝炎患者免疫功能的改善，创造抗病毒治疗的最佳时机，经过进一步的治疗而达到临床治愈。针对慢性乙型肝炎肝纤维化，抗肝纤维化是中医药治疗的优势之一，将治疗乙型肝炎和抗肝纤维化结合起来进行综合考虑可以发挥出中医药的优势。对于肝硬化失代偿期慢性乙型肝炎和伴肝癌(Ⅳ期)的慢性乙型肝炎患者，应用中医药在于抑制病毒、渊节免疫、延长生命和提高患者生存质量。
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慢性乙型肝炎西药治疗
ALT≥2×ULN的慢性乙型肝炎、HBeAg阴性的慢性乙型肝炎；ALT≥2×ULN伴，伴纤维化的慢性乙型肝炎、肝硬化代偿期的慢性乙型肝炎抗病毒治疗以及伴肝癌(I一Ⅲ期)的慢性乙型肝炎患者用西药及相关手段治疗。这方面有证据级别比较高的资料报道。在乙型肝炎预防感染方面是西医的优势。
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慢性乙型肝炎中西医结合治疗 乙型肝炎是医学界公认的世界范围内难题，由于存在多个方而的难点，目前以及相当长的一段时问里呵能还没有单一的疗法和手段来解决这一难题。
3． 1
中西医结合可提高慢性乙型肝炎治疗的总体疗效 就ALT≥2×ULN的慢性乙型肝炎而言，这部分患者单用中药或西药治疗都可取得一定的疗效，但皆有不足，采用中西医结合治疗可提高整体效果。我们在近些年的临床研究中，任继承前辈及学术界经验基础上，通过文献研究和对1003例患者调查，我们认为慢性乙型肝炎的核心病机是“正虚湿毒”，其证型表现为“肝郁脾虚、肝胆湿热”。针对这一病机的动态变化，一种方法是中、西药同时联合应用，能提高疗效。我们通过科技部“十五”攻关课题研究，设治疗组：双虎清肝颗粒和乙肝益气解郁颗粒联合拉米夫定治疗，对照组：双虎清肝颗粒和乙肝益气解郁颗粒安慰剂联合拉米夫定治疗，发现中医药可以提高抗乙肝病毒药物(拉米夫定)的疗效，治疗48周，可提高HBeAg转阴率约10％。治疗组HBeAg阴转率37．9％，对照组HBeAg阴转率28．3％，中医药在提高HBeAg／HBeAb血清转换和降低拉米夫定耐药变异方面显示出明显趋势。另一种方法是先用“调肝理脾、调和气血”法(调肝和血方)进行一段时间的中药治疗，一般3～6个月，调整患者的免疫功能，其中一部分患者的ALT可能会升高，再用“调肝理脾、清利湿热”法(调肝清毒方)中药联合西药治疗，至少1年，可以提高对慢性乙型肝炎的疗效，同时还可缩短疗程。
3．2
中西医结合可弥补西药的不足 西药的一些问题目前尚不能得到有效解决，若加用中药后在一定程度上可弥补其不足。目前无论是干扰素还是核苷类似物，临床应用中仍然有耐药变异(核苷类似物)及不良反应出现，加用中药后可降低这些耐药变异及不良反应的发生。
中西医结合治疗还可扩大西药抗病毒治疗的范围，西药抗病毒治疗主要针对ALT≥2×ULN的慢性乙型肝炎，对于ALT在1～2×ULN的慢性乙型肝炎患者及慢性乙型肝炎病毒携带者，则不是主要适应症，疗效不佳，如果先用中医药调整免疫功能，打破免疫耐受，再联合西药治疗，则扩大了西药抗病毒治疗的范围，提高了临床治疗效果。
3．3
中西医结合可提高中医药的疗效抗肝纤维化是中医药的优势之一，如果同时伴有乙型肝炎病毒的复制，单纯抗肝纤维化治疗，其效果会受到影响，这类患者单用中药治疗也能取效，若加用西药，则可提高中医药抗肝纤维化治疗的效果。
肝硬化失代偿期慢性乙型肝炎和伴肝癌(Ⅳ期)的慢性乙型肝炎患者是终末期肝病，也是乙型肝炎病毒的长期复制未得到有效控制的结果。中医药治疗可以延长生命和提高患者生存质量。在此基础上如果再结合西药抗病毒治疗，则可进一步放大中医药的效果。我们采用中西医结合治疗的病例，不仅可以提高患者的生存时间和生活质量，而且白蛋白的使用也明显减少，因而具有卫生经济学的意义。
笔者认为临床采用中、西药以及中西医结合治疗要结合患者具体情况来定夺，治疗方法和治疗时机的选择，仍需要用严格设计的临床试验来回答。
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